江南都市报全媒体记者章娜报道：4月15日，记者从省医保局获悉，年共对全省家定医药机构全覆盖检查，处理违规定点医药机构家，追回资金3.8亿元，其中追回医保基金2.6亿元。在年春雷行动——集中宣传月活动期间，江西省医疗保障局公开曝光25起典型案例，分两批对外公布，其中第一批曝光14起已经向社会公布。医保基金是老百姓的救命钱，骗保行为对社会产生较大的负面影响，本报即日起开通骗保举报热线，欢迎广大市民投诉反映。
案例1：南昌市大参林众康建德观店骗取医保基金案
经查，南昌市大参林众康建德观店存在串换项目上传医保系统等问题，违规套取医保基金4.6万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，南昌市医疗保障局拒付违规医保基金4.6万元，解除该店医保服务协议。
案例2：南昌县向塘镇中心卫生院骗取医保基金案
经查，南昌县向塘镇中心卫生院存在超标准收费、串换项目收费、重复收费、套餐式收费等问题，违规套取医保基金19.12万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，南昌县医疗保障局拒付违规医保基金19.12万元，对医院进行约谈，医院对相关人员进行处理。
案例3：医院骗取医保基金案
经查，医院存在诱导住院、低标住院、虚假诊疗等违规行为，违规套取医保基金4.51万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，九江市、共青城市、彭泽县医疗保障部门追回违规医保基金4.51万元，处5倍拒付22.55万元，医院定点医疗机构医疗服务协议。
案例4：医院骗取医保基金案
经查，医院存在挂床住院、放宽入院指征、车辆接送、以体检为由诱导病人的违规行为，违规套取医保基金3.99万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，乐平市医疗保障局追回违规医保基金3.99万元，行政罚款7.63万元罚款。
案例5：景德镇市昌江区捆牛山康富药店骗取医保基金案
经查，景德镇市昌江区捆牛山康富药店存在摆放日用品、无详细销售清单等问题，违规套取医保基金0.17万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，景德镇市医疗保障局追回半年保留金0.14万元，追回违规医保基金0.17万元，行政罚款0.34万元。
案例6：医院(医院)骗取医保基金案
经查，医院(医院)存在超医保限制用药、高套收费、超标准收费、串换项目等问题，违规套取医保基金.37万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，萍乡市医疗保障局追回违规医保基金.37万元，行政罚款.59万元。
案例7：医院骗取医保基金案
经查，医院存在过度检查、多收费用、低标入院等违规问题，违规套取医保基金43.33万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，新余市医疗保障局追回违规医保基金43.33万元，行政罚款86.67万元，分别暂停肿瘤科医生胡某某、精神科医生刘某某医保医生资格6个月、3个月。
案例8：新余市延生堂大药房骗取医保基金案
经查，新余市延生堂大药房存在信息系统中的药品进销存数据混乱、药品实际销售数据与上传医保系统数据明显矛盾且实际库存账实不相符等违规问题，违规套取医保基金2.5万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，新余市医疗保障局追回违规医保基金2.5万元，行政罚款12.5万元，同时，暂停医保业务6个月。
案例9：医院骗取医保基金案
经查，医院存在超适应症用药、违规收费问题，违规套取医保基金31.45万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，鹰潭市余江区医疗保障局追回违规医保基金31.45万元，行政罚款31.45万元。
案例10：全南县全南邦友大药房骗取医保基金案
经查，全南县全南邦友大药房存在为非定点零售药店全南邦友大药房一分店提供医保费用结算问题，违规套取基金3.33万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，全南县医疗保障局追回违规医保基金3.33万元，解除该店医保服务协议。
案例11：江西尚德堂大药房连锁有限公司靖安二部骗取医保基金案
经查，江西尚德堂大药房连锁有限公司靖安二部存在串换药品名称报销问题，违规套取医保基金2.4万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，靖安县医疗保障局追回违规医保基金2.4万元，行政罚款4.8万元。
案例12：医院骗取医保基金案
经查，医院存在住院人员身份信息的比对核实和确认不严的问题，导致骨科患者张某某假冒参保人员万某某住院。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，余干县医疗保障局决定不予支付冒名住院医疗费用，扣取管床医生周某某定岗医师10分，取消借证人万某某年度全年医保待遇。
案例13：医院骗取医保基金案
经查，医院存在履行病人身份核实不严问题，导致冒用他人医保卡就医住院问题。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，安福县医疗保障局对该院罚款0.65万元，扣该院年度考核分值13分、扣取定岗医师李某某积分11分，暂停李某某医保定岗医生资格3个月。
案例14：抚州市抚临社区卫生服务站骗取医保基金案
经查，抚州市抚临社区卫生服务站存在串换药品、数据管理混乱等违规行为，违规套取医保基金9.89万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，抚州市医疗保障局追回违规医保基金9.89万元，行政罚款29.67万元，暂停该服务站医保业务3个月。
本报开通骗保举报热线
省医保局相关工作人员介绍，众所周知，医保基金是老百姓的救命钱。守护医保基金安全，人人有责。近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，严重损害基金安全，损害广大参保人员切身利益。
我省已开通全省政务热线转医保专席的举报热线，本报也开通举报，若有遇到或发现医保金被套用的违法行为，都可以向我们举报。哪些行为属于骗保行为呢？
涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据骗取医疗保障基金；为参保人员提供虚假发票；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；挂名住院；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出；定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括：盗刷社会保障卡等医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；为参保人员虚开发票、提供虚假发票；定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
涉及参保人员的欺诈骗保行为包括：伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利；涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为包括：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续；违反规定支付医疗保障费用；涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
