北京中科白癫分医院 https://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html?ivk_sa=1023345p投保前患有甲状腺结节,投保后发生甲状腺癌,重疾险一定不赔吗?
这个问题的答案是:不一定。
从逻辑上来讲,要推翻“一定不”的判断是容易的,只要有一个不满足就可以了。所以,我们找了一个最终保险公司赔了的案子。
基本案情
陈某某曾于年5医院进行甲状腺检查,彩色超声检查报告单载明,陈某某具有“双侧甲状腺弥漫性改变、左侧甲状腺结节”的症状,还需“结合临床及实验室结果”。
年5月,陈某某作为投保人、被保险人,在保险公司处投保了主险平安福寿险,并附加长险平安福重疾险等。(基本保险金额同样不重要)
保险条款是制式条款,也就是我们通常说的格式条款,只是格式条款,我没说是霸王条款哈。
其中保险合同的主险合同条款1.1载明:“本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、附加险合同、其他书面协议都是您(原告,下同)与我们(被告,下同)之间订立的保险合同的构成部分”。是的,这家保险公司的每一份保险合同都有这么一段话。
条款8.1、8.2载明:“我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于本主险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费”;这段话也很常规,主要意思源自保险法第十六条。
我们来看一下陈某某的签字情况。
陈某某在电子投保申请确认书的投保人栏、被保险人栏及代理人栏均签字确认,并手书“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”,(有签字的哦,不是别人代签,而且注意哈,代理人也是陈某某,也就是在这份保险合同中,陈某某一人分饰三角呢)
大家可能知道,投保人的告知义务是有限告知义务,那么也就是有一个非常重要的问题,保险公司询问里,有问到甲状腺结节吗。
在人身保险投保提示书(电子版)“健康告知”栏载明:“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史?若“是”请在说明栏告知。……G、内分泌、血液系统疾病,例如:糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病……”。
事实是有沾边为,没有特定明确的问。陈某某的回答的,统统是“否”。
年5月,陈某某因被诊断为甲状腺结节(左侧)在医院住院治疗,术后诊断为甲状腺恶性肿瘤(左侧)。
事实很清楚了,就这么多。保险公司毫无悬念的拒赔了,拒赔理由也很明确
陈某某在投保前述险种前已患有左侧甲状腺结节、双侧甲状腺弥漫性改变,其投保时未履行如实告知义务,故保险公司依据《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)第十六条之规定,依法解除合同,对合同解除前的保险事故不承担赔偿责任。
法治社会,这个问题怎么解决,有人会说,打官司呗。没错,所以陈某某把保险公司给告了。
法院观点
一、陈某某的甲状腺癌属于保险责任。
陈某某于年5月因甲状腺结节(左侧)住院治疗,术后被确诊为甲状腺恶性肿瘤(左侧),该疾病属于平安福重疾险约定的“重大疾病”范围,医院符合合同约定,又不具有合同约定的责任免除情形,故保险公司应承担保险责任。
二、陈某某不构成未尽告知义务
年5月的彩色超声检查报告单虽载明陈某某具有“双侧甲状腺弥漫性改变、左侧甲状腺结节”的症状,但医生并未确诊陈某某患有人身保险投保提示书(电子版)“健康告知”栏载明的“甲状腺或甲状旁腺疾病”,
且即便前述症状确系应当如实告知的事项,该事项与陈某某在年5月确诊的甲状腺恶性肿瘤(左侧)之间是否具有关联性尚不确定,对是否足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率也不具有确定性,故保险公司提出解除保险合同的理由并不充分。
退一步讲,即便保险公司因陈某某未履行如实告知义务而享有合同解除权,该解除权也应为没有及时行使而消灭。
所以,法院的最终裁判结果是,支持陈某某要求保险公司支付保险金的请求。
照例说点什么
在这么一起案件里,法院支持陈某某,基于的理由很好几点。抛开保险公司行使合同解除权需要在法定期限内这个问题,我们可以注意到,法院对于甲状腺结节疾病的内涵,甲状腺结节的判断标准是有一定想法的。法院对于保险公司的举证责任提了更高的要求。对于类似的案子而言,我们想说以下几点
1.别多想,这个案子判保险公司输,不代表下个案子也会这么判,这不是公报案例,也不是示范案例。
2.在这个案子中,法院的判决没毛病,说得通。
3.真的发生类似纠纷了,这条路径是个选择。