文
徐三木
年5月20日傍晚，39王珺骑无牌三轮车不幸与一小汽车相撞，受伤住院32天，共花2.5万多医疗费，且致残9级。
幸好几年前在平安人寿买了一份保险，本以为可以拿到20多万的赔偿金，结果不得不打官司争取。
一审胜诉，平安人寿不服，打二审，出人意料输了，赔偿金从20多万变成了4万多。
01
案情回顾
年8月，王珺在厦门平安人寿给自己购买了一份平安福，主险为终身寿险、附加平安福重疾、长期意外险、附加一年期住院医疗、意外医疗、住院津贴等。
其中意外身故残疾保额20万，意外医疗保额元，住院津贴50元/天。
年5月20日，王珺骑三轮发生车祸，经事故调查，交警判小汽车主责，她次责。出院后，经司法鉴定中心鉴定，伤残九级，后续医疗费元。
之后，王珺向平安保险提出意外险理赔，索赔金额如下：
①意外伤残赔偿金20万元。②意外医疗保险金2万元。③住院津贴元。平安保险同意赔偿住院津贴元，但不同意赔偿续期医疗费，只同意承担王珺已经实际支出的医疗费，也不同意赔偿残疾赔偿金，理由是不构成残疾。
争执不下，最终上诉至法院，一审法院判决平安赔偿王珺，伤残赔偿金20万元，医疗费和续医费合计.1元，住院津贴元。
二审法院重新改判平安保险赔偿王珺伤残赔偿金4万元，医疗费、续医费、住院津贴维持原判。
02
案例分析
20万到4万元，两级法院判决赔偿金额差距很大，但争议焦点却都一样，主要围绕以下3个点展开。
1、伤残鉴定依据哪个标准？
交通事故伤残鉴定标准是《人体损伤致残程度分级》，而意外险条款约定的标准是《人身保险伤残评定标准》。
按照前面标准王珺可定伤残九级，按照后面标准，王珺不构成伤残；前者为多个部门联合制定，后者为保险行业协会统一制定；前者中立性、客观性优于后者，依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定实质是缩小了保险公司责任承担范围，应属于免责条款。
2、九级伤残按照%保额赔还是按照20%保额赔？
保险合同中载有：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”
按照此规定，王珺九级伤残，对应的保险金为20%的保额，也就是4万元。
3、免责条款对被保人是否有效？
非常重要一点，保险人如果就免责条款已经对投保人做了提示和明确说明，那么免责条款有效，否则无效。
经法院调查，伤残赔偿金按照等级比例赔偿文字背景也予以加黑处理，而《人身保险伤残评定标准》没有加黑，可认作未做到提醒和说明。
一审法院认为这两处平安保险都没有尽到提醒和说明义务，因此判平安按照20万赔偿。
二审法院认为文字背景加黑已经做到提醒，并且投保人在投保单和条款中已经签字认可，且电话回访中已经说知道了，因此判平安按照4万赔偿。
03
三木观点
一起简单的意外险事故，理赔金额相差巨大，并且一直打到了二审，说明便宜的意外险理赔一点也不简单。
三木认为，相比寿险、重疾险、医疗险，意外险理赔其实更加复杂，争议的地方可能更多，比较常见的有这些：
1、伤残标准的争议，《人身保险伤残评定标准》相比《人体损伤致残程度分级》要更加难评上残疾。
2、医疗费用的争议，按照保险条款，意外事故发生天之后的医疗费，保险公司不承担。
3、申请身故保险金一定要有死亡证明，要明确是意外身故。
4、部分意外险还有这样的陷阱，2米以上高空作业不赔，特定意外事故保额减半等。
5、高风险运动不赔，如果有这些运动爱好的朋友，要买特定的意外险。
6、买意外险，对职业有严格的限制，工作时发生意外事故，如果当时从事的职业不在投保范围内，理赔纠纷是必然的。
总之，买保险，条款要阅读，且加黑字体要特别注意。
案例来源：（）川15民终9号，王珺为化名。
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我爸52岁，只有医保，想给他买个保险，如何下手？